Nome da Criança: Sexo: masculino   feminino Data de Nascimento: mm/dd/aaaa Chart :# Guarantor: Telefone: Seu e-mail:     Tipo de Consulta: Por Favor Selecione... Visita Bem Visita Problema-Enfocada Visita Esportiva Outro tipo de visita IMPORTANTE: Isso não deve ser utilizado para casos de emergência. Para emergências, chame imediatamente ao seu médico, ligue para 911 ou vá para ou hopital mais próximo. Médico/Clínico: Por Favor Selecione... Cassia Portugal, M.D, FAAP Esther Song, MD Helen Young, MD, FAAP Luisa Carrasquero, MD Rosemarie Sison, MD Sem Preferencia     Opção para consulta 1:   pela manhã   pela tarde Opção para consulta 2:   pela manhã   pela tarde     Comentários:     Copyright © 2003 - First Choice Pediatrics